Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der sogenannten Substitutionsausschlussliste festgelegt, welche Arzneimittel explizit in der Apotheke nicht durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ersetzt bzw. substituiert werden dürfen. Der Beschluss über die 1. Tranche von Arzneimitteln, die betroffen sind, trat im Dezember 2014 in Kraft. Die Immunsuppressiva Ciclosporin (Weichkapseln) und Tacrolimus (Hartkapseln) gehören in den genannten Darreichungsformen zu den Wirkstoffen der 1. Tranche. Zum 15.06.2019 wurde die Substitutionsausschlussliste für den Wirkstoff Tacrolimus um die Darreichungsform "Hartkapseln, retardiert" erweitert.
Der Apotheker darf bei Präparaten, deren Wirkstoff auf der Substitutionsausschlussliste steht, in keinem Fall ein anderes Arzneimittel als das vom Arzt namentlich verordnete abgeben, auch wenn der Arzt die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat. Deshalb sollten solche Präparate exakt mit Handelsnamen, Hersteller bzw. PZN verordnet werden. Wirkstoffverordnungen gelten als „unklare Verordnung“ und dürfen von der Apotheke nicht beliefert werden.
Original- und Importarzneimittel (Re-Import/Parallel-Import) gelten dabei als „identisch“ und können gegeneinander ausgetauscht werden. Dabei gilt, dass rabattierte Arzneimittel vorrangig abzugeben sind. Auch das Setzen eines Aut-idem Kreuzes würde den Austausch eines Originals durch ein Importarzneimittel nicht verhindern. Der Arzt könnte die Substitution im medizinisch begründeten Einzelfall nur mit einem Sondervermerk auf dem Rezept („kein Austausch aus medizinisch-therapeutischen Gründen“) untersagen. Dabei ist zu empfehlen, die Gründe zu dokumentieren.
Weitere Informationen zum Thema Substitutionsausschluss finden Sie unter: https://www.g-ba.de/beschluesse/2066/
Der Wirkstoff Tacrolimus ist eine Substanz mit enger therapeutischer Breite (Critical Dose Drug), d.h. der therapeutische Bereich für den Wirkstoffspiegel ist sehr schmal und zu niedrige oder zu hohe Wirkstoffspiegel können zu mangelnder Wirksamkeit oder zu mehr Nebenwirkungen führen.5
Dies wird auch in der Fachinformation entsprechend dargelegt:
„Eine unachtsame, versehentliche oder unbeaufsichtigte Umstellung zwischen verschiedenen Tacrolimus-Formulierungen mit unterschiedlichen Freisetzungscharakteristika ist gefährlich. Aufgrund klinisch relevanter Unterschiede der systemischen Exposition von Tacrolimus kann dies zu Transplantatabstoßungen oder zu einer erhöhten Inzidenz von Nebenwirkungen, einschließlich Unter- oder Überimmunsuppression, führen. Patienten sollten stets dieselbe Tacrolimus-Formulierung und die entsprechende tägliche Dosierung beibehalten. Umstellungen der Formulierung oder des Regimes sollten nur unter der engmaschigen Kontrolle eines in der Transplantation erfahrenen Mediziners vorgenommen werden. Nach einer Umstellung auf eine alternative Formulierung, müssen eine therapeutische Arzneimittelüberwachung und entsprechende Dosisanpassungen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die systemische Exposition von Tacrolimus erhalten bleibt.“6
Aus diesem Grund steht Tacrolimus auf der Substitutionsausschlussliste der G-BA.